Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Hofdael – Geldrop

Apotheek Hofdael

Heuvel 8 5664 HK Geldrop Tel:040-2855487 Fax:040-2855641

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij Apotheek Hofdael. Als u uw huisarts laat weten dat u ons als apotheek heeft kan hij/zij eventuele recepten rechtstreeks naar ons sturen. U bent te allen tijde vrij om te kiezen van welke apotheek u gebruik wilt maken.

Wij vinden het belangrijk dat uw medicijngebruik streng bewaakt wordt. Daarvoor hebben we uw medicatiegegevens nodig. Deze kunt u bij uw huisarts vragen en inleveren bij één van onze apotheken.

De financiële en administratieve afhandeling regelen we rechtstreeks met uw verzekering. Om dit mogelijk te maken hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze worden in het onderstaande inschrijfformulier gevraagd. Uiteraard kunt u ook in één van de apotheken langskomen met een polisblad van uw verzekering om u in te schrijven.

Het inschrijven brengt geen verplichtingen met zich mee. De persoonlijke gegevens die u ons verstrekt, behandelen wij uiterst vertrouwelijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord